医保改革后，个人账户划入减少了？详解→

近日，一些地方推进职工医保门诊共济保障机制改革，引发部分群众关注。
部分群众对改革后职工医保个人账户划入减少有疑问，对改革后看病就医便利性有顾虑。针对此次改革中社会普遍关心的问题，国家医疗保障局有关司负责人回答了采访人员提问。
改革背景
随着20多年来经济社会的巨大变化，个人账户风险自担、自我保障门诊费用的方式，已越来越难以满足保障群众健康的需要，具体表现在“三个不适应” 。
■ 不适应日益慢性病化的疾病谱
全国居民因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%以上。治疗慢性病最有效的方式，就是通过门诊早诊早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效减轻群众病痛和经济负担。原有制度安排中，以个人账户保障普通门诊费用的方式难以满足现实需求。
■ 不适应医疗技术的飞速进步
2001年到2021年，全国医疗机构门急诊人次数从19.5亿次增至80.4亿次，增长了312% 。个人账户有限的资金积累，难以适应参保人对门诊需求的大幅增长。
■ 不适应我国老龄化发展趋势
据测算，2035年左右，我国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。2021年，退休人员人均门诊就诊次数是在职职工的2.17倍，门诊次均费用是在职职工的1.15倍。
但原有制度对门诊保障力度不足，老年人小病时不舍得花钱治疗，小病拖成大病，最终不得不住院治疗的现象不在少数。这既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照护负担，还导致花费了更多费用。

文章插图
此次改革可为参保人带来哪些获益？
■ “增”，让大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变
原来职工医保参保人看普通门诊不报销的地区，改革后可以报销；原来看普通门诊可以报销的地区，报销额度进一步提升。
第一，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销。第二，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，并享受更高的报销比例和额度。第三，符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，也被纳入门诊报销范围。
■ “优”，通过优化医疗资源配置一定程度缓解“住院难”问题
改革前，由于普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，一定程度上能够降低此前居高不下的住院率，把优质医疗资源留给真正需要的病人。
■ “拓”，将个人账户使用范围由参保人本人拓展到家庭成员
本次改革在三方面拓展了个人账户使用范围：
第一，可以支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用；
第二，可以支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
第三，部分地区可以支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

文章插图
改革后，参保人个人账户结余受影响吗？
【医保改革后，个人账户划入减少了？详解→】■ 3个“不变”
第一，个人账户结余的归属不变。个人账户的本金和利息，无论是改革前的历史结余，还是改革后新划入形成的结余，都仍然归个人所有，都仍然可以结转使用和继承。
第二，在职职工个人缴费的比例、流向不变。在职职工个人医保缴费仍然全额划入个人账户。
第三，退休人员不缴费的政策不变。退休人员仍然不需缴费，个人账户资金仍然由医保统筹基金划入。
■ 2个“调整”
第一，对于在职职工，改革前，个人账户的资金来源由单位缴费的一部分和个人缴费共同组成；改革后，个人缴费依然全部划入个人账户，原来单位缴费划入个人账户的部分，划入统筹基金。
第二，对于退休人员，改革前，大部分地方每月划入个人账户的资金为“个人养老金实际发放数×划入标准”；改革后，划入个人账户的资金为“本统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平×划入标准”，其中，改革后的划入标准比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用调整个人账户的划入方式，来“置换”普通门诊统筹报销。改革涉及利益调整，不少参保人划入个人账户的资金会有不同程度的减少。