海南医保知识问答系列之待遇保障篇( 二 )

统筹基金支付待遇包括基本医疗保险待遇、大额医疗费用补助待遇、生育保险待遇。基本医疗保险保障范围：普通门诊、52种门诊慢性特殊疾病、普通住院；大额医疗费用补助范围：住院、52种门诊慢性特殊疾病；生育保险待遇：生育医疗费用和生育津贴。
普通门诊待遇
符合条件足额享受待遇的参保人在定点医疗机构普通门诊就医，其符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付标准。
一是一级及以下定点医疗机构年度起付标准为10元；二级定点医疗机构年度起付标准为50元；三级定点医疗机构年度起付标准为100元。与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算。
二是年度累计最高支付标准（含一般诊疗费）：在职人员为1500元、退休人员为2000元，计入统筹基金年度最高支付标准内。
三是统筹基金和参保人员按比例分担：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%，个人支付比例为30%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%，个人支付比例为40%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%，个人支付比例为50% 。
门诊慢性特殊疾病待遇
参保人门诊慢性特殊疾病待遇实行部分病种按住院比例报销，部分病种按定额报销。
患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。泌尿系统震波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。
一级及以下定点医疗机构不设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，起付标准与普通门诊、住院合并计算。泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准。
住院待遇
参保人住院治疗发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，统筹基金支付时设年起付标准、年最高支付限额和支付比例。
一是一个自然年度内，从业人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构800元；退休人员在定点医疗机构住院起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元。
二是一个自然年度内，参保人住院统筹基金最高支付限额（包括门诊和门诊慢性特殊疾病）为26万元。
三是符合条件足额享受待遇的参保人在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的分担比例为：从业人员在一级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%；在二级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是88%和12%；在三级定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是85%和15% 。退休人员在定点医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10% 。
四是一个自然年度内，参保人多次普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗且所在定点医疗机构级别不同的，起付标准累计计算。