随州市职工医保门诊共济保障机制改革问答( 二 )

参考案例
我市退休职工李先生，月缴费基数为4500元，其年度门诊看病医疗费用发生额为2500元。
改革前，门诊看病只能使用个人账户，每月个人账户划入180元，年划入2160元。年个人账户全部扣除后，自己还需要出340元。
改革后，门诊看病可以使用个人账户和门诊统筹报销，每月个人账户划入70元，年个人账户划入840元，门诊统筹基金最高支付限额为1600元。
退休人员门诊统筹年度累计起付标准为400元，三级、二级、一级医疗机构的报销比例分别是65%、75%、85% 。
当李先生在一级医疗机构 *含乡镇卫生院、社区卫生服务中心* 就诊时，医保可报销*2500-400**85%=1600元（封顶），个人账户+统筹基金报销840+1600=2440元，自己仅需出60元，比改革前少出340-60=280元；
当李先生在二级医疗机构就诊时,医保可报销*2500-400**75%=1575元，个人账户+统筹基金报销=840+1575=2415元，自己仅需出85元，比改革前少出340-85=255元。
【随州市职工医保门诊共济保障机制改革问答】当李先生在三级医疗机构就诊时，医保可报销*2500-400**65%=1365元，个人账户+统筹基金报销=840+1365=2205元，自己仅需出295元，比改革前少出340-295=45元。
这里也可以看出，对发生的同样金额的医疗费，到基层医疗机构就医能报销更多，通过差异化的报销政策，既鼓励大家“小病到基层、大病到医院”,又对门诊费用较高的参保职工提供了更加有力的保障。