绥化市职工基本医疗保险门诊共济保障机制解读

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2023年1月1日起
《绥化市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》
正式实施
【绥化市职工基本医疗保险门诊共济保障机制解读】职工医保的门诊费用
可以报销了
个人账户可由
参保人员配偶、父母及子女
共济使用
职工医保门诊共济保障制度
包括哪些内容
职工医保个人账户如何改革
个人账户如何实现家庭共济使用
采访人员采访了绥化市医疗保障局
待遇保障科张宝山科长
一、职工基本医保门诊共济保障制度
??主要包括哪些内容
??职工医保门诊共济保障制度主要包括两个方面的内容：
??建立普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担，发挥统筹基金的共济作用；
??改革个人账户计入方式，并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用，提高个人账户的使用效率。
?二、职工基本医保门诊共济保障制度
??适用哪些人群
??适用于绥化市医保个人账户计入方式变化的参保职工。
?三、职工普通门诊统筹
??医保待遇标准是什么？
??每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。
??普通门诊费用年度累计起付标准为500元；
??医保政策范围内，统筹基金年度最高支付限额为2000元；
??统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50% 。退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。
??随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高政策范围内统筹基金支付限额和支付比例。
??报销金额=*报销政策范围内门诊费用-起付标准*×报销比例。
?四、职工普通门诊统筹
??报销范围有哪些
??参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。
??基金支付范围：门诊基本医疗保险支付按照国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录支付范围支付。
?五、职工医保个人账户如何改革？
??改革后参保人的保障待遇有何改变？
??1.变动部分：
??从国家和省政策层面，对在职职工和退休职工的个人账户计入办法均作了明确规定。
??在职人员：用人单位缴纳的基本医疗保险费不再划入参保人员个人账户，而是全部计入统筹基金，个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。
??退休人员：个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为绥化市2021年基本养老金平均水平的2%左右。
??2.不变部分：
??改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用。
六、个人账户改革的目的和意义是什么？
??个人账户改革后，统筹基金与个人账户的结构更加优化，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。门诊需求多，患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的常见病、多发病门诊医疗费用均纳入统筹基金支付范围。
七、个人账户使用方面有哪些变化？
??一是职工个人账户家庭共济：个人账户的使用范围扩大到本人及其配偶、父母、子女。
??二是扩展了账户使用范围：改革后，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
??三是明确了不予支付范围：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
?八、在异地能享受门诊统筹待遇吗？
??参保人员在异地就医需办理异地备案手续，转诊备案后发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金支付比例45%；
??参保人员未办理转诊手续在市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，不分医疗机构级别，统筹基金支付比例40%；
??异地安置退休人员、异地长期居住人员和常住异地工作人员市域外普通门诊治疗发生的政策范围内费用，执行市域内同级别医疗机构同比例待遇政策。